Αίτηση εκδήλωσης ενδιαφέροντος συμμετοχής στην Ολυμπιακή Λαμπαδηδρομία.
Στο πλαίσιο του σχεδιασμού της διαδρομής της Ολυμπιακής Λαμπαδηδρομίας «PyeongChang 2017», διέλευσης και τελετής υποδοχής της Ολυμπιακής Φλόγας από τον Δήμο Αγρινίου στις 25-10-2017:
καλούνται οι ενδιαφερόμενοι αθλητές μέχρι 22 -09-2017 να υποβάλλουν αίτηση συμμετοχής, ως λαμπαδηδρόμοι στο mail: paideia1@agrinio.gr
Οι ενδιαφερόμενοι πρέπει να έχουν συμπληρώσει το 18ο έτος.
Προτεραιότητα έχουν:
-Οι Ολυμπιονίκες.
-Οι διακριθέντες στον Αθλητισμό με σειρά προτεραιότητας διάκρισης (όπως Παγκόσμια-Ευρωπαϊκά-Πανελλήνια Πρωταθλήματα κλπ.).
-Οι διακεκριμένοι στις Τέχνες, στα Γράμματα και στην κοινωνική προσφορά
-Στις ανωτέρω ιδιότητες περιλαμβάνονται αθλητές ή άτομα που ανήκουν στις ομάδες με ειδικές δεξιότητες (ΑΜΕΑ)
Αποκλείονται όσοι έχουν τιμωρηθεί για παραβίαση κανονισμών περί ντόπινγκ ή έχουν καταδικασθεί για αδικήματα που δημιουργούν ασυμβίβαστα και κωλύματα κατά τη νομοθεσία.
Συνολικός αριθμός Λαμπαδηδρόμων που αναλογούν στο Δήμο μας είναι τέσσερις.
Επισυνάπτεται η αίτηση συμμετοχής.
ΔΗΜΟΣ ________________
ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
ΣΤΗΝ ΟΛΥΜΠΙΑΚΗ ΛΑΜΠΑΔΗΔΡΟΜΙΑ «PyeongChang 2018»
24/10 – 31/10/2017
ΕΠΩΝΥΜΟ _______________________________________________________
ΟΝΟΜΑ ___________________________ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ ___________________
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ___________ ΒΑΡΟΣ_______ΥΨΟΣ _____________
ΜΕΓΕΘΟΣ ΣΤΟΛΗΣ (S,M,L,XL,XXL) _________ ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ ______________
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ _______________________ΠΟΛΗ____________ ΤΚ ___________
ΤΗΛΕΦΩΝΑ ______________________________________________________
Ε-ΜΑΙL, ΦΑΞ _____________________________________________________
ΔΙΑΚΡΙΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟ/ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΠΡΟΣΦΟΡΑ __________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΕΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΕΣ ΣΕ ΛΑΜΠΑΔΗΔΡΟΜΙΑ ____________________
________________________________________________________________
ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΕΞΙΟΤΗΤΕΣ (ΑΜΕΑ) ΝΑΙ □ ___________¬______________________
ΔΗΛΩΣΗ
Με την παρούσα δηλώνω ότι:
1. Θα λάβω μέρος στην Ολυμπιακή Λαμπαδηδρομία, σεβόμενος τους κανονισμούς που τη διέπουν, τον Ολυμπιακό Χάρτη και τις αρχές του, ιδίως δε δεν έχω τιμωρηθεί για παραβίαση των κανονισμών περί ντόπινγκ και δεν έχω καταδικασθεί για αδικήματα που δημιουργούν ασυμβίβαστα και κωλύματα κατά τη νομοθεσία.
2. Η στολή και η δάδα που θα μου δοθούν σε καμία περίπτωση δεν μπορούν να αποτελέσουν αντικείμενα πώλησης.
Ημερομηνία…………………….
Ο/Η Δηλών/ούσα
____________________
(υπογραφή)
